Venöz (Toplardamar) Yetmezlik

Yaş ilerlediğinde ya da çeşitli hastalıkların etkisi ile toplardamarlar zayıflar. Toplardamarlar zayıflayıp gevşedikçe kanı kalbe gönderme görevi bozulmaya ve kan bacaklarda birikmeye başlar. Bacakta toplardamarlar içinde basıncın artması temel sorun olup, zamanla bacaklarda varisler, şişme ve deri değişiklikleri ve yaralar (venöz ülser) görülmeye başlar. Yıllarca süren bu olay kronik (süreğen) venöz (toplardamar) yetmezliği olarak adlandırılır.

Venöz yetmezlik nasıl gelişir?

Toplardamar yetmezliği yani bacaktaki toplardamarlar içindeki kan basıncının artması toplardamar anatomisi temelinde şu şekilde ifade edilebilir: Bacaklarda kirli kanı (oksijeni kullanılmış olan) getiren ve birbiri ile bağlantılı yüzeyel ve derin (adalelerin içinde atar damarlara paralele giden) olmak üzere iki toplardamar sistemi bulunur. Ayakta dururken toplardamarlar içinde kanın yerçekiminin etkisi ile aşağılara yani ayaklara geri akma eğilimindedir. Ancak toplardamarların içinde sadece bir yöne (kalbe doğru) açılan kapaklar bu geri akışa engel olurlar. Bu sayede yürürken baldırdaki adale pompası ile yukarı doğru fırlatılan kan, toplardamarların kapakları ile yukarda tutulup aşağı geri akmaları engellenir.

Ancak toplardamarlardaki kapaklar bozulduğunda kan tutulamayıp aşağı doğru akmaya ve böylece ayaklarda kanın sürekli birikmesine ve sonuçta da kronik venöz yetmezliğe neden olur. Bu şekilde toplardamar kapak hastalığı kronik venöz yetmezliğin en önde gelen nedenleri arasındadır.

Diğer bir neden ise toplardamarlar içinde pıhtı oluşup (derin ven trombozu) damarların tıkanması yada kapakçıklarının bozulmasıdır. Pıhtı zaman içinde erise bile –çoğu kez tam olarak erimez- damarın içinde engeller, darlıklar oluşmasına ve kapakların bozulmasına yol açar. Bu şekilde gelişen toplardamar tıkanıklığı sonucunda yıllar sonra giderek artan bir şekilde bacaklardan dönmesi gereken toplardamar kanının akışı engellenip, damarlar içinde kan göllenmeye ve basıncı artmaya başlar. Bu durum toplardamarlardaki yüksek kan basıncının dokulara zarar vermesi sonucunda toplardamar yetmezliği gelişir.

Toplardamar yetmezliğinin daha az sıklıkla karşılaşılan diğer nedenleri ise bacak kaslarındaki zayıflık, çeşitli nedenlerle toplardamar ve atardamar arasında bağlantıların oluşup kan akımının artması, toplardamarların çeşitli nedenlerle genişlemesi sayılabilir.

Venöz yetmezlik belirtileri

  • Özellikle uzun süre ayakta kalındığında bacaklarda şişme
  • Bacaklarda acı ve yorgunluk
  • Yeni varis oluşumları
  • Özellikle bilek hizasında bacakların derisinin renginin kırmızı-kahverengine dönmesi
  • Derinin kösele gibi kalınlaşması
  • Ayak ve bacak derisinde kaşıntı
  • Bacaklarda yara (venöz ülser) açılması. Bu yaraların aylarca kapanmaması

Nedenleri:

Venöz yetmezlikte temelde olan olay toplardamarlar içinde kan basıncının artmasıdır. Bu genel olarak derin ven trombozu gibi bacak toplardamarlarında pıhtının oluşması sonucu kapakların bozulması yada kan akımının engellemesi yada toplardamarlarda kapakların çeşitli nedenlerle işlevlerini kaybetmeleri sonucunda gelişir. Venöz yetmezlik gelişimine altyapı hazırlayan başlıca risk faktörleri:

  • Ailede ve akrabalarda venöz yetmezlik
  • Geçirilmiş toplardamar tıkanıklığı (derin ven trombozu yada flebit)
  • Şişmanlık
  • Gebelik
  • Tembel yaşam şekli,
  • Sigara
  • Uzun süre ayakta durmayı yada oturmayı gerektiren işler
  • Yaşlılık
  • Kadın cinsi
  • Pıhtı oluşumuna genetik yatkınlık

Toplardamar yetmezliğinin evreleri

Toplardamar yetmezliği bir uluslar arası komite tarafından belirlenmiş kurallara göre sınıflandırılmakta ve evrelendirilmektedir. Daha çok bu alandaki doktorların kullanmış olduğu ve varis yada toplardamar yetmezliği olan bir hastanın hastalığının tanımlanması ve tedaviye cevabının ölçülebilmesi için geliştirilmiştir. Bu sisteme hastalığın Klinik, Neden, Anatomik ve Patolojik özelliklerinin İngilizce karşılıklarının başharflerinden oluşan CEAP sistemi adı verilmektedir. Varis yada venöz yetmezlik tanısı alan her hastada bu sisteme göre evresi kayıtlara geçirilmelidir.

(C) Klinik (Clinical) evreleme (E) Nedene (Etiological) göre evreleme (A) Anatomik evreleme (P) Patolojik soruna (nedene) göre evreleme
C0: Hiç bir belirti yok Ec: Doğumsal A S1-5: Yüzeyel ven sorunu Pr: Damarda Kaçak (reflü)
C1: Kılcal damar varisleri Ep: Birincil (kendiliğinden) A P17-18: Perforan ven sorunu Po: Damarda Tıkanıklık
C2: Varis Es: İkincil (pıhtı sonrası) A D6-16: Derin ven sorunu Pr,o: Hem kaçak hem tıkanıklık
C3: Şişlik En: Bir neden bulunamamış A n :Bir toplardamar bölgesi belirlenememiş Pn: Toplardamarda patoloji belirlenmemiş
C4a:Bacakta renk değişikliği
C4b:Deride kalınlaşma ve renkte açılma
C5: İyileşmiş venöz ülser
C6: Aktif venöz ülser

Tanı

Doktor tarafından hastanın şikayetlerinin dinlenmesi ve muayene ile sorun teşhis edilebilir. Ancak olayın nedeninin tam olarak bilinmesi tedaviyi planlamak açısından çok önemlidir. Bu nedenle tanı ve tedaviyi planlamada kullanılan başlıca testler aşağıda sıralanmıştır. Ancak bir hastada bunların hepsini yapmak mutlaka gerekli değildir. Doktor duruma göre gereken testleri isteyecektir.

-Doppler Ultrasonografi: İlk olarak istenecek olan incelemedir. Doppler ile bacak toplardamarlarındaki kan akımı, akımın yönü ve tıkanıklık olup olmadığı belirlenir. Bacaklarda yapılacak olan bu incelemede hastanın ayakta durması gerekir. Toplardamarlarda tıkanıklık olup olmadığını belirlemek için hasta yatarken Doppler incelemesi yapılır. Doppler ağrısız olup, yaklaşık 30 dk surer.

-Bilgisayarlı tomografi (BT): Bacaktaki toplardamarlar yanında özellikle bacaktaki toplardamarların devamı olan karın içindeki toplardamarlar görüntülenebilir. İncelme bir ilacın damardan verilmesi esnasında tomografi cihazının hızlı bir şekilde görüntü alması ile gerçekleşir. Kullanılan ilaca karşı allerji ve özellikle böbrek hastalarında böbrek fonksiyonlarında bozulma gelişebilir. Ayrıca bilgisayarlı tomografinin önemli oranda radyasyon riski olduğu için gebe ve gebelik şüphesi olanlarda kullanılmaz.

-Manyetik rezonans görüntüleme (MR): Radyasyon ve çoğu kez ilaç kullanılmadan bacaktaki toplardamarlar yanında özellikle bacaktaki toplardamarların devamı olan karın içindeki toplardamarlar görüntülenebilir. Çok iyi görüntü verdiği için çoğu kez ultrasonografiden sonra istenecek olan bir incelemedir. Yaklaşık 15 dk surer.

-Venografi: Özellikle MR ve bilgisayarlı tomografi varlığından itibaren daha az kullanılmaktadır. Ancak yinede toplardamarların görüntülenmesinde en iyi yöntemdir. Toplardamarlardaki darlık ve tıkanıklıklar belirlenebilir. Özel bir ilacın kasıktan yada bacaktaki damarlardan verilmesi ve bu arada seri halde Röntgen çekilmesi prensibine dayanır. Yaklaşık 30-45 dk sürer ve kullanılan ilaca karşı allerji ve özellikle böbrek hastalarında böbrek fonksiyonlarında bozulma ve radyasyon riski taşır.

-Damar içi ultrason (IVUS): Kasıktan yada bacaktaki damarlardan ilerletilen özel bir kateter ile damarların içinin üç boyutlu görüntüsünün elde edilmesidir. Kateter belirli bir bölgeyi görüntülerken çekildiğinde bütün bir damarın içi görüntülenmiş olur. Çoğu kez anjiografi ile aynı seansta yapılır. Damar içindeki küçük darlıklar, engeller, pıhtılar ve pıhtı kalıntıları, damarlara dışarıdan olan baskılar rahatlıkla belirlenebilir. Başka hiçbir tanı yöntemi damarların içi hakkında bu kadar detaylı ve doğru bilgi verememektedir. Venöz yetmezlikli hastalarda bacaktaki toplardamarların devamı olan karın içindeki toplardamarların görüntülenmesindeki en güvenilir yöntemdir.

Sol iliak toplardamarda tıkanıklık olan bir hastanın bilgisayarlı tomografik (en sol), venografik (orta) ve IVUS (en sağ) görüntüleri. (a) vena kava inferiyor, (b) tıkalı toplardamar, (c) dar toplardamar, (d)normal görülen damar. Aynı hastanın venografide toplaramarın görünümü bilgisayarlı tomografi ile uyumludur. Ancak IVUS ile bilgisyarlı tomografi ve venografide normal görülen aşağı gölümlerinde damar içinde engeller ve darlıklar seçilmektedir(h).

Tedavinin planlaması:

Venöz yetmezlik doğru tanı konulması zor olan ve sıklıkla altta yatan temel sorunun atlandığı bir hastalıktır. Ne yazık ki tüm dünyada venöz yetmezliğin tedavi edilemez bir hastalık olduğu sanılmaktadır. Bu nedenle hastaların çoğu hayatları boyunca bir türlü tam tedavi olamadan yaşamları boyunca hasta olarak yada bacaklar yönünden sakat olarak yaşarlar. Ancak temel neden tedavi edildiğinde hastaların çoğunluğunda büyük bir rahatlama sağlanabilir. Bu nedenle venöz yetmezlik belirtileri gösteren hastalarda detaylı doktor muayenesi, Doppler ve gerektiğinde karındaki toplardamarları görüntülemeye yönelik incelemeler yapılır. Temelde toplardamarlarda kapakların bozulması ile ters yönde akım, toplardamarlarda tıkanıklık yada darlık ve bazen bunların hepsinin bulunduğu durumlar tespit edilir. Sonuçta temel sorun ne ise onun tedavisi gerçekleştirilir.

Temel Tedavi:

Tedavide temel amaç kişinin yaşamını rahat sürdürecek bir şekilde şikayetlerin düzeltilmesidir. Eğer kronik venöz yezmezliğin nedeni tam olarak belirlenebilmiş ise kalıcı ve kesin tedavi mümkün olabilir. Oysa bu durum gerçekte ve bilimsel veriler ışığında böyle değildir. Venöz yetmezliğin nedeni belirlenip düzeltilir ise hastanın şikayetleride çok büyük oranda geçebilmektedir.

Kronik venöz yetmezlik yüzeyel toplardamarlardaki kapak hastalığından kaynaklanıyor ise bu damarlar ortadan kaldırılarak tedavi edilebilir. Yüzeyel damar olarak en sık safen toplardamarı sorunludur. Bu damarın kapakçıkları bozulduğunda kalp ile ayak bileği arasındaki kan bacaklarda ve özellikle ayak bileğinde birikmeye başlar. Biriken yada göllenen kanın oluşturduğu yüksek hidrostatik kan basıncı dokulara zarar vermeye ve belirtiler oluşturmaya başlar. Temelde sorun varise benzemekle beraber, varistekinden daha ağır bir tablo söz konusudur. Böyle bir durumda kapakları bozuk olduğu için kanı aşağı kaçırmakta olan damarın yok edilmesi gereklidir. Bu sayede kan normal sağlıklı damarlardan yukarıya ulaşır ve ayaklarda göllenmez. Yetmezlikli safen topladamarı ameliyatla (varis ameliyatı) çıkartılır yada laser veya radyofrekans ile kapatılır.

Derin toplardamar yetmezliği: Eğer venöz yetmezlik derin toplardamarlardaki tıkanıklık yada kapak hastalığından kaynaklanıyor ise bacaklarda çok daha yüksek kan basıncına neden olur. Bu durumda hasta ayakta kaldığında ve yürüdüğünde kan bacaklarda göllenip, dokulara zarar verip, başta ayak bileğinde yaralar dahil bir çok sorunun oluşumuna yol açar.

Derin toplardamar tıkanıklıkları: Kasıklardan daha aşağıda yer alan tıkanıklıklarda varis çorabı ve ilaç tedavilerine devam edilir. Ancak bu hastaların önemli bir bölümünde karındaki iliak toplardamarlarda tıkanıklıklar vardır ve toplardamar tıkanıklıklarının tedavisi stent ile yapıldığında venöz yetmezlikte kalıcı iyileşme sağlanır.

Perforan damar yetmezlikleri: Bazen venöz yetmezliğin nedeni derin ve yüzeyel toplardamarlar arasında bağlantıyı sağlayan perforan damarlar ismi verilen özel bir damar grubunun yetmezliği olabilir. Perforan damar yetmezliği dışında bütün toplardamarların normal olduğu durumlarda perforan damarlar venler içine skleroterapi yapılması yada SEPS (fasiya altı endoskopik perforan ven bağlanması) ile tedavi edilirler.

Kombine yetmezlikler: Yukardaki sorunların tamamı yada bir kaçının aynı bacakta olduğu durumlarda en yukarda yer alan engel örneğin karındaki iliak venlerdeki tıkanıklıklar stentle tedavi edilir. Safen damar yetmezliği ameliyat, laser, radyofrekans ile tedavi edilir. Perforan yetmezliği ise skleroterapi ile düzeltilir.

Bazen bir hastada bu yöntemler uygulanmış olsa da şikayetler geçmemiş olabilir. Bunun nedeni sorunun doğru teşhis edilmemiş olması, yanlış damarlara bu işlemlerin uygulanmış olması, bu işlemlerin gereksiz ya da eksik yapılmış olmasıdır.

Destek Tedavileri

İster ameliyat uygulansın isterse uygulanmasın hastaların hemen tamamında elastik kompresyon tedavisi kullanılır. Bu tedavide bacakların elastik bandajla sarılması veya varis çorabı gibi dışardan bası sağlayan yöntemlerle toplardamarlar dışardan desteklenir. Varis çorapları sabah yataktan kalkmadan giyilir ve akşam yatınca çıkarılır. Birkaç ay içinde elastikiyetleri azalacağı için değiştirilmeleri gereklidir.

Yaşam tarzındaki bazı değişiklikler:

  • Kronik venöz yetmezlikli hastaların genellikle hayatlarında bazı değişiklikler yapmaları gerekmektedir.
  • Bacakların yükseğe kaldırılması: Oturmak yada düze yatmak yerine yatarken bacakları dizler hafif bükük şekilde kalp düzeyinin üzerine kaldırılması bacaklardaki şişliği azaltabilir.
  • Ayakta durmak yada oturmak yerine yürümek ve otururken ayakların hareket ettirilmesi,
  • Varis çoraplarının düzenli bir şekilde giyilmesi